Entenda a cobertura obrigatória para tratamento de TEA e o que fazer quando o plano se recusa a pagar
Se você é responsável por uma pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e recebeu uma negativa de cobertura para terapias essenciais como Análise do Comportamento Aplicada (Terapia ABA negada), Fonoaudiologia (Fono) ou Terapia Ocupacional (TO), saiba: essa recusa é, na maioria esmagadora das vezes, ilegal e abusiva.
A batalha contra a negativa de plano de saúde autismo é cansativa, mas o direito à cobertura autismo está garantido pela lei e consolidado pela Justiça.
Este artigo é um guia completo para você entender a legislação, desarmar os argumentos do plano e, o mais importante, garantir o tratamento de que a pessoa com TEA necessita, valendo-se do direito saúde TEA.
O que a ANS e o STJ dizem sobre cobertura de terapias para autismo
A legislação brasileira, por meio da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e as decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a mais alta corte para decidir sobre leis federais, são claras: o plano de saúde deve cobrir as terapias prescritas para o tratamento do TEA de forma integral e ilimitada.
- Regra da ANS e o Fim da Limitação de Sessões: A ANS, por meio de Resolução Normativa (RN), tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento (incluindo o TEA). A limitação de número de sessões (ex: “somente 40 sessões anuais”) é considerada abusiva e ilegal.
- O Entendimento do STJ (Ampla Cobertura): O STJ tem uma jurisprudência consolidada que garante o tratamento multidisciplinar de forma ampla. O que importa é a prescrição do médico assistente e a necessidade do paciente, e não o que o plano quer cobrir. O tribunal já decidiu pela obrigatoriedade da cobertura de terapias multidisciplinares e ilimitadas para o TEA.
Lista de terapias e tratamentos que o plano é obrigado a cobrir
A regra geral é: se o tratamento for prescrito pelo médico para o TEA, e tiver finalidade de saúde, o plano deve cobrir. Os planos de saúde são obrigados a cobrir, de forma ilimitada, as seguintes terapias, quando indicadas para o TEA:
- Análise do Comportamento Aplicada (Terapia ABA): Considerada o padrão-ouro no tratamento do autismo.
- Fonoaudiologia (Fono)
- Terapia Ocupacional (TO)
- Psicoterapia (incluindo psicólogo com especialização em ABA)
- Fisioterapia
- Musicoterapia (Cobertura já validada pelo STJ).
Atenção: Embora o STJ tenha validado a musicoterapia, decisões recentes têm sido menos favoráveis a terapias como a equoterapia, exigindo comprovação científica robusta para cobertura. No entanto, as terapias básicas e essenciais (ABA, Fono, TO, Psicoterapia) têm cobertura praticamente irrefutável na Justiça.
Argumentos ilegais mais usados pelos planos (e por que não funcionam)
Os planos de saúde utilizam subterfúgios já derrubados pela Justiça para negar a cobertura. Não aceite!
| Argumento do Plano de Saúde | Por Que É Ilegal e Abusivo |
| “Não está no Rol da ANS” | O STJ pacificou o entendimento de que o Rol da ANS é uma referência básica, não um limite (taxatividade mitigada). Se há comprovação científica e recomendação médica para o TEA, o plano deve cobrir. |
| “Limite de número de sessões” | A ANS e o STJ derrubaram o limite de sessões para autismo. A cobertura é ilimitada, conforme a necessidade do relatório médico. |
| “Apenas em clínicas credenciadas” | Se a rede credenciada não oferece o profissional ou a clínica especializada necessária para o método (como o ABA), ou se a rede estiver saturada, o plano deve custear o tratamento integralmente (reembolso integral) fora da rede. |
| “Tratamento de caráter educacional” | Este é o argumento mais sutil. O plano tenta alegar que o tratamento tem foco escolar e não médico. (Ver o próximo tópico) |
Diferença entre tratamento de saúde e educacional: o que diz a jurisprudência
Muitos planos tentam negar a cobertura alegando que certas terapias (como a psicopedagogia ou mesmo parte do ABA) têm caráter educacional ou escolar, e não de saúde.
A Decisão Judicial: A Justiça reconhece o TEA como um transtorno de desenvolvimento que requer abordagem multidisciplinar. As técnicas de aprendizagem e socialização utilizadas em terapias para o TEA têm, intrinsecamente, um caráter de reabilitação e saúde, buscando o desenvolvimento máximo do indivíduo.
Importante: O STJ já decidiu que a psicopedagogia deve ser coberta se for realizada por profissional de saúde, em ambiente clínico (consultório ou ambulatório), e fizer parte do tratamento multidisciplinar. O que o plano não cobre são as despesas de educação puramente escolar.
Como formalizar a solicitação e criar registro da negativa
Para se proteger e preparar para a via judicial, siga estes passos para a solicitação:
- Relatório Médico Completo: A base de tudo. Peça ao médico um relatório detalhado (com CID F84.x) indicando a necessidade do tratamento multidisciplinar, as terapias específicas (ABA, Fono, TO, etc.), a frequência ilimitada e a urgência.
- Protocolo de Solicitação: Entregue o relatório e a solicitação formalmente ao plano. Peça e guarde o número de protocolo da solicitação e, se possível, a cópia do documento protocolado.
- Registro da Negativa: A operadora deve emitir a negativa por escrito (carta, e-mail). É essencial que esse documento mencione o motivo da recusa (Ex: “não está no rol”, “limite de sessões”). Este é o documento chave para a Justiça.
Prazos para resposta do plano de saúde
A ANS estipula prazos máximos para que o plano de saúde autorize os procedimentos:
- Consulta ou Sessões Comuns (Eletivas): Até 7 dias úteis.
- Serviços de Diagnóstico/Tratamento em regime ambulatorial: Até 10 dias úteis.
- Atendimento em Regime de Urgência/Emergência: Imediato.
Se o plano demorar a responder, a omissão pode ser tratada como negativa de cobertura.
Ação judicial: quando é necessária e como funciona
A ação judicial é o caminho mais rápido e eficaz para reverter a negativa ilegal.
- Quando é Necessária: Quando há a negativa formal do plano ou o descumprimento do prazo de resposta.
- O que Pedir: O advogado entrará com uma ação de Obrigação de Fazer (para o plano custear o tratamento) combinada com um pedido de Tutela de Urgência (Liminar).
- A Liminar: Dada a urgência do tratamento para o desenvolvimento da pessoa com TEA, o juiz costuma analisar o caso rapidamente (em dias ou poucas semanas) e, com base na jurisprudência do STJ, concede a liminar, obrigando o plano a iniciar o custeio do tratamento imediatamente, sob pena de multa diária.
Histórias reais de famílias que conquistaram o direito (sem identificação)
- Caso da Terapia ABA em Casa: Uma família teve a Terapia ABA negada sob a alegação de que o procedimento não era coberto para ser realizado na casa da criança. Com a ação judicial e o laudo médico atestando que o ambiente domiciliar era o ideal para o tratamento, a Justiça concedeu a liminar, obrigando o plano a custear o tratamento completo, inclusive com reembolso das sessões já pagas.
- Caso do Limite de Sessões: O plano de uma mãe de São Paulo impôs o limite de 40 sessões anuais de Terapia Ocupacional. A ação judicial não só derrubou o limite com a liminar, garantindo as sessões ilimitadas conforme prescrição, como também condenou o plano a pagar indenização por danos morais pela recusa indevida.
Seu plano nega cobertura? Não aceite. Fale conosco agora”
A negativa de cobertura autismo não é o fim do caminho, é o momento de agir. Cada dia de tratamento negado é um prejuízo ao desenvolvimento.
Seu plano nega cobertura para Terapia ABA negada, Fono ou TO? Não aceite a recusa ilegal e abusiva. Você tem o direito, e a Justiça está ao seu lado.
Fale conosco agora para analisar seu caso e garantir o início imediato do tratamento essencial.